• En publiant pour la première fois son Atlas de la démographie médicale en France, le Conseil national de l’Ordre donne à voir avec précision la répartition géographique des praticiens, par spécialité, par âge, sexe et mode d’exercice. • Il en souligne, ce faisant, les inégalités territoriales croissantes.

C’est une tradition : chaque année, l’Ordre des médecins publie une brochure dressant l’état des lieux de la démographie médicale au 1er janvier, à partir d’une mise à jour de son tableau, sur la base des données de chaque conseil départemental. Cette année, après deux études consacrées aux spécialités en crise, le document 2007 innove complètement. Il intègre toutes les statistiques sur des cartes géographiques - d’où cette nouvelle appellation d’Atlas de la démographie médicale. Pour traiter cette dimension géographique, la section Santé publique, en charge de la démographie médicale au Conseil national de l’Ordre des médecins, s’est d’ailleurs assuré les compétences d’une géographe de la santé, Gwénaëlle Le Breton- Lerouvillois. « Une amélioration considérable, souligne le Dr Irène Kahn- Bensaude, présidente de cette section. Grâce aux cartes, les chiffres deviennent beaucoup plus faciles à interpréter. » En fait, les informations disponibles sur la démographie médicale sont les mêmes que les années précédentes. Elles portent toujours sur l’état civil du médecin (âge, sexe), sur son cursus universitaire et ses qualifications, son activité professionnelle, son (ou ses) mode(s) d’exercice. Mais pour chaque spécialité, on peut désormais visualiser la répartition des praticiens sur le territoire national, repérer, département par département, les zones à densité faible, moyenne ou forte, et voir leur évolution d’une année sur l’autre. Quarante-neuf spécialités ont ainsi été passées au crible. Un travail titanesque qui offre une « lecture » de la démographie médicale très fine : non plus par territoire ou par spécialité, mais par territoire et par spécialité en même temps. On peut désormais repérer en un clin d’œil, pour chaque spécialité, les zones de faiblesse en fonction du nombre d’habitants, de l’âge de ses praticiens et de leurs modes d’exercice, alors qu’il fallait auparavant faire des croisements complexes. La confrontation de ces données objectives, replacées dans leur contexte géographique, devrait, à l’avenir, rendre plus improbables les erreurs d’appréciation. Comme par exemple, affirmer qu’il y a assez de généralistes pour la population française... sans voir que de plus en plus de secteurs en ont trop peu et que leurs habitants doivent, pour se faire soigner, parcourir de grandes distances ou attendre longtemps pour avoir un rendez-vous. Certaines incohérences, hier encore peu visibles, deviennent évidentes, telle celle-ci : c’est dans les zones qui comptent le plus de personnes âgées qu’il n’y a pas de gériatres ! Bref, la lecture de cet ouvrage devrait participer à une meilleure appréhension de ces dysfonctionnements et donc, à une meilleure prise en charge.

Un « couloir » déserté
Ce n’est pas une surprise : ce premier Atlas de la démographie médicale met en lumière de nombreuses situations critiques. L’une des plus sévères étant celle de la chirurgie générale, « en voie de disparition totale », estime le Dr Irène Kahn-Bensaude, qui va même jusqu’à parler de « catastrophe nationale ». Car non seulement ses effectifs globaux ont baissé de 3 % en un an, mais la pyramide des âges faisant apparaître une moyenne très élevée (42 % ont plus de 55 ans), on sait d’ores et déjà que son avenir est encore plus sombre. Les cartes montrent en effet d’énormes « zones blanches » (densité faible) où la situation continue de se dégrader : Picardie, Haute-Normandie, Centre, Languedoc-Roussillon. « Une constante, souligne Gwénaëlle Le Breton-Lerouvillois. Dans presque toutes les spécialités, on retrouve désormais ce couloir - il traverse l’hexagone en partant de la Haute-Normandie et de la Picardie pour descendre vers le Centre, l’Auvergne et le Limousin - où le manque de médecins est patent. Ce qui n’empêche pas la persistance d’une autre constante de la démographie médicale française, déjà ancienne : la césure Nord-Sud, due à l’héliotropisme caractérisé des professionnels de santé (avec une exception pour l’Île-de-France). » C’est évidemment avec la médecine générale que ces déséquilibres s’expriment le plus fortement, entraînant les situations les plus difficiles. Les effectifs globaux n’ont pas bougé d’une année sur l’autre ; la densité moyenne reste fixée à 151 généralistes pour 100 000 habitants. Mais, tandis que les régions du Sud et de l’Île-de-France continuent à enregistrer des taux supérieurs à la moyenne nationale, huit régions du Nord (Bretagne, Basse et Haute-Normandie, Picardie, Champagne-Ardenne, Pays de la Loire, Centre et Bourgogne) affichent des taux bien inférieurs. Et à l’intérieur même de chaque région, de chaque département, on note des disparités importantes. À la campagne, le problème se pose tout particulièrement pour les personnes âgées, qui souvent ne conduisent plus et doivent solliciter l’aide des proches pour les mener jusqu’au cabinet médical le plus près de chez eux... qui peut être parfois assez éloigné. Mais les banlieues défavorisées ne sont pas toujours beaucoup mieux loties.

Des mesures sans effet
Certaines spécialités souffrent d’un manque criant de praticiens. C’est le cas, par exemple, en anatomopathologie, où les besoins ne cessent de croître, le développement de la cancérologie ayant généré une explosion des prélèvements et des biopsies, et où le nombre de spécialistes a encore diminué de 1 %. C’est aussi le cas de la pédopsychiatrie et de la médecine scolaire, deux professions sinistrées parmi d’autres. Cependant, la France jouit actuellement de l’une des meilleures densités médicales d’Europe : 315,5 médecins pour 100 000 habitants. Le nombre de médecins a quasiment doublé (+ 91 %) depuis 1979 dans l’hexagone ! Et entre le 1er janvier 2006 et le 1er janvier 2007, notre pays a encore enregistré une augmentation du nombre de ses médecins de 1,3 % (253 663 inscrits au tableau de l’Ordre, dont 214 857 en activité). S’il est vrai que les dix prochaines années s’annoncent très difficiles - les nombreux départs en retraite des médecins de la génération du baby-boom se conjuguent aux effets à retardement de la déplorable politique du numerus clausus des années 1990 - et risquent fort d’aggraver la désertification médicale, reconnaissons que la raison profonde de cette tendance relève d’une autre problématique : la mauvaise répartition des professionnels sur le territoire. Le diagnostic semble d’ailleurs à peu près partagé par tous, aujourd’hui. Malheureusement, il en est tout autrement des dispositifs susceptibles d’enrayer le mal ! Depuis 2004, diverses mesures ont été mises en place pour inciter les jeunes praticiens à s’installer dans les zones sous-médicalisées. Force est d’admettre que ces mesures incitatives n’ont, jusqu’à présent, pas eu beaucoup d’effet. L’enquête BVA réalisée en 2007 à la demande du Conseil national auprès des étudiants en médecine et des jeunes médecins l’a montré : la qualité de vie, pour la jeune génération, est un critère déterminant. La plupart entendent s’installer dans les villes, là où leurs conjoints pourront travailler, leurs enfants bénéficier de bons établissements scolaires et où eux-mêmes pourront exercer dans de bonnes conditions, en lien avec d’autres confrères, notamment. Face à ce constat d’échec, certains réclament des mesures contraignantes. Avec, parfois, des arguments solides. Les pharmaciens ne sont-ils pas soumis depuis fort longtemps à des critères d’installation qui tiennent compte de leur densité ? Si on appliquait la même règle aux médecins, sans doute échapperait-on à la pénurie qui touche les campagnes, entre autres. Cela dit, quelques pays s’y sont déjà frottés, sans grand succès, semble-t-il. Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, ne semble pas vouloir brusquer le corps médical, majoritairement hostile à toute mesure coercitive. « La vérité se situe entre les interventionnistes, qui veulent interdire la liberté d’installation, et les purs incitatifs », explique-t-elle. Elle reconnaît toutefois que les mesures incitatives mises en place par ses prédécesseurs étaient sans doute insuffisantes.

Liberté d’installation contre équité
En fait, les syndicats de jeunes médecins ont, depuis quelques années, attiré l’attention des pouvoirs publics sur le problème, et fait des propositions. En parallèle, plusieurs rapports ministériels ont été rédigés, dont celui du Pr Yvon Berland et celui du sénateur Descours. Les uns et les autres ont été abondamment commentés, mais on retiendra plutôt ici l’intéressant travail de synthèse de la commission Jeunes Médecins. Mise en place en 2005 par le Conseil national de l’Ordre pour réfléchir à l’avenir du métier et faire des propositions, à partir d’une représentation des principaux syndicats de jeunes médecins, le SNJMG, l’Anemf, l’Isnar-IMG, l’Isnih et le Sihp, elle a en effet, après deux années de travail, inventorié un certain nombre de solutions consensuelles et susceptibles d’apporter des réponses durables au problème de la désertification médicale :

  Indispensable, la régulation de la profession médicale doit être organisée au niveau régional, avec la participation des financeurs, des professionnels de santé, des responsables des collectivités territoriales et locales et des usagers qui, ensemble, vont d’abord définir des objectifs communs.

  Il faut un pilotage clair, sous l’autorité de l’État, ordonnateur de l’aménagement du territoire : les futures agences régionales de santé auront pour mission « de coordonner l’ensemble des professionnels de santé, dépassant ainsi les clivages entre l’hôpital et la ville, et de permettre une gestion harmonieuse et rationnelle de l’offre de soins. »

  L’information sur les réalités du métier de médecin et la nécessité de la régulation doit être faite bien avant l’installation du professionnel : dès le lycée, puis durant le cursus universitaire. Des stages en médecine générale et en milieu extra-hospitalier, et cela dès le second cycle des études médicales, doivent faciliter cette régulation.

  Les régions en recherche de médecins peuvent établir des relations contractuelles avec les étudiants ou les jeunes professionnels. Par exemple, une collectivité territoriale va offrir des bourses d’études à de futurs médecins en échange de leur engagement à exercer sur son territoire pendant un temps déterminé.

  Le professionnel ne doit pas être isolé. Il doit pouvoir travailler en coopération avec le monde médical et paramédical qui l’entoure.

  Plutôt que des aides financières lors de l’installation, limitées au début de carrière, les incitations à l’exercice sont préférables, car inscrites dans la durée. Par exemple, des majorations de nomenclatures dans le cadre d’un mécanisme d’incitation conventionnelle réservée aux zones défavorisées. Ainsi, en Écosse, la grave pénurie de généralistes a cessé à partir du moment où les tarifs des médecins y exerçant ont augmenté de 50 %...
Autrement dit, sans de vraies incitations financières, sans un regroupement des professionnels de santé, sans une organisation des tours de garde et une aide à la gestion administrative, les jeunes continueront à venir grossir les zones médicalement saturées... au risque de voir un jour les autorités, dos au mur, supprimer toute liberté d’installation.

Arlette Chabrol

Pour en savoir plus : consulter la rubrique démographie de notre site

Le point de vue de l’Ordre

Dr Irène Kahn-Bensaude, présidente de la section Santé publique du Conseil national

« Des plans beaucoup plus ambitieux, beaucoup plus novateurs »

Il faut se rendre à l’évidence : les incitations, telles qu’elles ont été proposées jusqu’à présent, n’ont pas eu beaucoup d’effets. À l’heure du choix, les jeunes médecins préfèrent aller s’installer à la ville plutôt qu’à la campagne, au soleil plutôt qu’au froid, etc. C’est humain, mais difficilement acceptable en termes de santé publique ! Il est inconcevable, dans notre pays, que l’accès aux soins de proximité ne soit pas garanti sur l’ensemble du territoire. Mais il serait tout aussi illusoire de vouloir obtenir aujourd’hui des installations dans des zones désertées, sachant que 80 % de la population vit désormais sur 20 % du territoire. Il est donc urgent - car la situation se dégrade vite - de réfléchir à une autre façon d’agir. Faut-il prendre des mesures coercitives ? L’institution ordinale y est opposée, d’autant plus que ces mesures donnent rarement de bons résultats. Nous sommes convaincus que la seule voie efficace passe par des dispositifs incitatifs et un aménagement du territoire. Mais cessons de « mégoter », de saupoudrer. Les aides à l’installation ne règlent rien, on l’a bien vu. Pour modifier les tendances fortes actuelles, il faut des aides à l’exercice. Cela implique de changer radicalement notre regard, d’élaborer des plans beaucoup plus ambitieux et plus novateurs. Élaborer des stratégies permettant d’augmenter le temps médical de chaque praticien, notamment en favorisant les délégations de tâches. Penser les besoins de santé non plus par commune mais par bassin de vie. Concevoir des maisons de santé regroupant tous les professionnels de santé - ce qui exigera, soit dit en passant, une gestion minutieuse assurée par de vrais gestionnaires -, avec des médecins suffisament nombreux pour assumer la charge de travail. Ce n’est pas utopique : de telles maisons commencent aujourd’hui à voir le jour et donnent satisfaction aux populations qui en bénéficient. Notre société a changé ; l’exercice de la médecine doit suivre cette évolution.

Point de vue extérieur

Dr Yann Bourgueil, spécialiste de santé publique, chercheur à l’Irdes *

« Il faut désormais raisonner en termes de services médicaux... »

La santé est un élément majeur de l’aménagement du territoire, dites-vous...

Oui, car accéder rapidement aux soins de qualité est un service de base que chacun peut attendre partout sur le territoire national. Pourtant, jusqu’à ces derniers temps, la santé avait été très peu prise en considération dans le cadre de l’aménagement du territoire. Par exemple, on a construit des villes nouvelles, comme Marne-la-Vallée ou Cergy- Pontoise, sans l’intégrer dans la réflexion !

Comment expliquer cette absence ?

La santé, c’est compliqué ; les élus locaux préfèrent laisser le dossier aux professionnels du secteur. Et s’ils ne l’ont jusqu’ici pas envisagé comme un élément pertinent, c’est qu’il y avait assez de médecins... Les premiers problèmes ont surgi avec la fermeture des petits hôpitaux ou maternités - des épisodes mal vécus par la population et les élus parce qu’ils symbolisent l’extinction d’un territoire. Avec la diminution du nombre des médecins, il va falloir mieux définir les services de proximité que l’on veut garantir à la population en termes de soins et de santé. À partir de là, on pourra déterminer le nombre de médecins, d’infirmières ou autres professionnels, et l’organisation nécessaire pour servir la population.

Mais comment agir sur la médecine libérale puisqu’elle n’est pas régulée ?
D’abord en précisant mieux ses missions, notamment celles des généralistes. S’ils ont des missions à rendre à la population, disons-le clairement ! Pour les hôpitaux, les choses sont nettes. Pas pour la médecine de ville qui aurait besoin d’une grande réforme universitaire, à l’instar de celle de 1958 qui a vu la création des CHU. Pourquoi ne pas créer des centres ambulatoires universitaires ? Cela permettrait de mieux la définir, de repenser la façon dont on recrute les étudiants, dont on les forme et dont on les prépare à exercer ce métier...

Les politiques ont-ils pris la mesure des risques de désertification médicale ?
Les élus locaux en ont pris conscience et c’est une bonne chose. Mais ont-ils toujours les bonnes réponses ? On ne peut plus raisonner uniquement sur la seule présence de médecins ici ou là. Penser en termes de services médicaux offerts donne plus de latitude : les services peuvent être fournis en partie par des médecins en collaboration avec d’autres professionnels du secteur sanitaire et social. On allégera ainsi le travail des médecins tout en gérant mieux les problèmes de santé (par la prévention, par une meilleure prise en charge des difficultés sociales, etc.). Toutes ces nouvelles formes d’organisation supposent une approche plus globale de la santé. C’est de ce côté-là qu’on doit travailler.

Pouvez-vous citer des réalisations intéressantes dans ce registre ? Des démarches innovantes dans lesquelles la santé est intégrée comme facteur du développement du territoire existent. Elles naissent en général sous l’impulsion d’élus locaux, d’acteurs associatifs et de médecins entreprenants. Ainsi, en Lorraine, l’association Renouveau Villages joue un rôle très actif de médiateur entre les élus et les professionnels en favorisant l’implantation de maisons de santé à l’échelon des communautés de communes. Autre exemple : le conseil régional d’Aquitaine a une politique de développement de ses territoires basée sur des projets de « pays » dans lesquels la santé est désormais intégrée. Reste qu’aujourd’hui, la marge de manœuvre des acteurs locaux est trop étroite. Il faudrait pouvoir, à partir d’objectifs nationaux clairs et précis, aussi bien sanitaires que budgétaires, laisser jouer les dynamismes locaux pour que chaque territoire trouve ses propres solutions, avec les acteurs et les ressources disponibles.

Peut-on s’inspirer de solutions pertinentes étrangères ?
Les solutions passent par le regroupement des professionnels de santé et le travail d’équipe avec des délégations de tâches et des compétences étendues. Quelques pays limitent l’installation. Aux États-Unis, en Australie et au Canada, les médecins immigrés doivent s’engager à travailler pendant plusieurs années dans des zones déshéritées. En Norvège, c’est la commune qui gère les soins primaires ; pour s’installer, le médecin doit être autorisé. Cela dit, les pays qui im-posent aux médecins des contraintes à l’installation leur reconnaissent, en échange, des missions et un statut.

*Institut de recherche et documentation en économie de la santé.