• RÉPARTITION DES POSTES, PASSERELLES ENTRE MÉDECINE LIBÉRALE ET MILIEU HOSPITALIER, SYSTÈME DE FORMATION... QUEL SERA L’AVENIR DES FUTURS MÉDECINS ? • CE DOSSIER DONNE LA PAROLE À TROIS JEUNES PRATICIENS QUI S’INVESTISSENT POUR FAIRE EVOLUER LEUR PROFESSION.
Face à une société en pleine mutation,les interrogations sur l’avenir de la profession médicale ne peuvent pas trouver de réponses uniquement auprès de ceux qui, demain, ne seront plus en activité. La génération montante, celle des jeunes médecins et des étudiants en médecine, a son mot à dire ! Partant de cette conviction, le Conseil national de l’Ordre des médecins a mis en place, en 2005, une structure de concertation sous la direction de Jean-Claude Sarrey. Les travaux de cette commission Cnom-jeunes médecins ont duré deux ans. Ils se sont achevés au printemps dernier par la remise d’un rapport qui présente des réflexions et des propositions pour l’avenir de leur métier. Plusieurs articles y ont déjà été consacrés dans ces colonnes, mais les débats actuels sur l’organisation future de la médecine en France, la régulation des praticiens, la liberté d’installation, la réforme des études, la « crise » de la démographie sont autant de raisons d’y revenir. Nous avons choisi de le faire en donnant la parole à trois des participants aux travaux de la commission : un praticien hospitalier, Gérald Kierzek, un interne, Paul Frappé et une externe, Marie Mizzi.
Dossier : Arlette Chabrol
Pour en savoir plus et lire le rapport de la commission jeunes médecins
LE POINT DE VUE DE L’ORDRE « FAISONS-LEUR CONFIANCE ! »
Dr. Patrick Bouet, conseiller national, signataire pour le Conseil national, du rapport de la commission jeunes médecins
En réunissant des représentants étudiants et des jeunes médecins de tous horizons pour les inviter à exprimer leurs attentes, leurs craintes, leurs propositions pour l’avenir de la profession, le Conseil national de l’Ordre souhaitait enrichir sa réflexion de celle de la génération montante et, si nécessaire, relayer ses aspirations auprès des pouvoirs publics. À l’heure où, dans le paysage médical, bien des voyants passent au rouge, où internes et externes descendent dans la rue, où tous les débats s’enflamment, il est urgent de regarder de près ce que nous ont dit tous ces jeunes. Et ce n’est, contrairement à ce que beaucoup imaginent, pas très différent de ce que clamaient leurs aînés : eux aussi veulent soigner des patients ! Ils ne veulent pas être corvéables à merci ? C’est vrai. Ils veulent aussi se marier, avoir des enfants et prendre le temps de souffler un peu. Mais est-ce vraiment incompréhensible ou inadmissible ? On ne pourra pas être médecin demain comme on l’était hier, affirment-ils encore. C’est une évidence : la société a changé, le métier et les conditions d’exercice aussi. Ils nous demandent, à nous, leurs aînés, d’arrêter de leur faire peur avec des discours tantôt alarmistes, tantôt moralistes, et de mieux écouter leurs aspirations. Ainsi, le système actuel leur paraît trop contraignant. Ils aspirent à plus de liberté. Pas forcément, d’ailleurs, celle dont on parle le plus aujourd’hui, la liberté d’installation. Certes, ils vivent mal sa remise en cause (on change les règles en cours de route !), mais ils acceptent l’idée d’une régulation régionale faite avec les professionnels. Ce qu’ils réclament avant tout, c’est la liberté d’évoluer dans leur carrière professionnelle. Ils veulent qu’on abatte les barrières, qu’on construise des passerelles. Écoutons-les et faisons-leur confiance !
« ON PEUT CONCEVOIR QU’IL Y AIT DES MEDECINS MIEUX PAYES QUE D’AUTRES, MAIS SUR DES DETERMINANTS OBJECTIFS »
Gérald Kierzek, 33 ans, praticien hospitalier en anesthésie-réanimation et urgences à l’Hôtel-Dieu (Paris) a été un aiguillon dans les débats de la commission jeunes médecins. Pas par goût de la provocation mais par conviction... voire par passion.
Faut-il modifier les conditions d’exercice pour empêcher la pénurie médicale annoncée ?
Mais il n’y a jamais eu autant de médecins ! La France compte globalement plus de praticiens par habitant que la moyenne européenne. Le problème, on le sait, c’est qu’ils sont très mal répartis, aussi bien géographiquement que par spécialités... et que l’autorégulation ne fonctionne pas, ou mal. Il va pourtant bien falloir en passer par la régulation. Nier cette évidence serait suicidaire. N’oublions pas que nous sommes au service des patients et qu’ils exigent une égalité d’accès aux soins. Si, pour des raisons corporatistes, ceux-ci continue à se dégrader, les médecins finiront par le payer très cher et devront subir des dispositifs qui leur seront défavorables. Or, nous avons un métier difficile, épuisant ; la régulation est indispensable mais elle ne doit pas se faire au détriment des médecins...
Augmenter le numerus clausus ne réglerait donc rien ?
Il serait surtout temps de prendre en considération les blocages qui minent la profession ! Cela dit, j’ai bon espoir qu’on y arrive sous la pression des jeunes. Il y a en effet un ciment générationnel qui peut faire levier : futurs et jeunes médecins, nous avons tous à peu près les mêmes aspirations - qui ne ressemblent pas à celles de nos aînés. Par exemple, plus personne n’a envie d’exercer seul, que ce soit au fin fond de la Lozère ou au cœur de la capitale ! Les jeunes veulent exercer dans un cabinet de groupe, afin de recréer ce travail en réseau qu’ils ont connu et apprécié lors de leur formation à l’hôpital. S’ils vont à cinq en Lozère, leurs conditions d’exercice seront bien meilleures. Cela peut emporter la décision... surtout s’ils savent d’emblée qu’ils auront la possibilité de changer d’orientation en cours de carrière ou de diversifier leur mode d’exercice sur place. Mais évidemment, cela impliquerait des passerelles qui n’existent pas encore.
À quelles passerelles pensez-vous ?
Toutes sortes de passerelles ! Aujour-d’hui, il est très difficile de changer, pour ne pas dire impossible, de passer d’un mode d’exercice à un autre, d’une spécialité à une autre. Un hospitalier pourrait, après dix ou quinze ans d’exercice très spécialisé, avoir envie d’aller faire de la médecine générale, ou bien un généraliste vouloir devenir enseignant, en fin de carrière. L’un comme l’autre seraient plus heureux dans leur métier et l’enrichiraient de l’expérience acquise précédemment. Ce serait un excellent moyen de réduire le burn out et bénéfique pour les patients. Seulement, les barrières entre la médecine libérale, l’hôpital et l’université sont telles, actuellement, que ceux qui se risquent à les franchir le font à leur détriment. Voilà comment on perd de la matière grise.
Passer d’une spécialité à une autre, ce n’est pas si simple !
Il faut des formations et des évaluations. L’Ordre des médecins valide déjà les qualifications. Quoi qu’il en soit, il est absurde de demander à un étudiant en médecine, à la fin de sa sixième année, d’opter pour une discipline de façon irréversible. Et quelques années plus tard, de le contraindre à faire le choix quasi définitif de son mode d’exercice ! Il doit pouvoir revenir sur ses choix parce qu’avec la maturité, il peut changer d’avis. La solution, ce serait d’aller vers une « fongibilité » des statuts, et donc de revoir aussi les ordonnances de 1958 à l’hôpital.
Aujourd’hui, un médecin libéral peut travailler à l’hôpital, ce n’est pas interdit...
Oui, mais il perd de l’argent car, pendant qu’il est l’hôpital, les frais de son cabinet continuent de courir. Un vrai statut libéral/hospitalier éviterait ce manque à gagner. Chaque pratique s’enrichirait l’une de l’autre et donnerait de l’oxygène au praticien. D’une façon générale, d’ailleurs, on aurait tout à gagner à mettre de la souplesse dans un système décidément bien trop rigide. Je pense notamment aux modes de rémunération. Dans l’exercice libéral, on « s’arc-boute » sur le paiement à l’acte. C’est pourtant un piège qui pousse les praticiens à faire du volume. Introduire une part forfaitaire, par capitation ou par missions prédéfinies comme cela existe ailleurs, permettrait de relâcher un peu cette pression. À l’inverse, à l’hôpital, introduire une part variable en fonction de l’activité motiverait les praticiens à s’investir plus. Pour cela, il faudrait déverrouiller le statut administratif...
Que suggérez-vous pour rééquilibrer les disciplines ?
Dans certaines spécialités, l’hôpital perd ses praticiens attirés par des salaires en libéral incomparablement plus attractifs. En fait, la source des déséquilibres actuels vient des écarts de rémunération. Qu’est-ce qui justifie, par exemple, qu’un endocrinologue ou un pédiatre soit payé cinq fois moins qu’un radiologue ou un biologiste ? Pourquoi, dans la nomenclature, donne-t-on une valeur à l’acte technique supérieure à celle de l’acte intellectuel ? Cette hiérarchie est injustifiable et inadmissible. On peut concevoir qu’il y ait des médecins mieux payés que d’autres, mais sur des déterminants objectifs ! J’en vois trois : la pénibilité (on assure des urgences, des gardes de nuit, etc.), la responsabilité (elle peut être quantifiée, notamment à partir des assurances) et la charge de travail. Si on retient ces critères pour revaloriser (financièrement et intellectuellement) certaines spécialités, médecine générale en tête, elles retrouveront peu à peu de la vigueur. Si on ne fait rien, le déséquilibre s’accentuera.
Le « ciment générationnel » déjà évoqué revendique-t-il la délégation de tâches ?
C’est évident ! Certaines tâches administratives n’ont pas besoin d’être effectuées par quelqu’un qui a fait dix années d’études de médecine. Idem pour certains actes techniques qui peuvent être assurés par des infirmières ou d’autres professionnels de santé sous la responsabilité du médecin. En fait, la notion de délégation de tâches est déjà implicite dans l’idée de cabinet de groupe : celui-ci n’est pas constitué que de médecins mais aussi de paramédicaux - infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste, etc. D’ailleurs, le terme qui convient le mieux, c’est « maison de santé » (à ne pas confondre avec maison médicale de garde, donc !). Un lieu où tous les professionnels de santé peuvent travailler en complémentarité, et d’autant mieux que chacun connaissant le travail de l’autre le respecte. J’ajoute que la meilleure façon de préparer à cette forme d’exercice, ce serait de développer des « campus de santé » : des facultés où seraient regroupés tous les enseignements concernant la santé. Cela aurait l’avantage de favoriser les passerelles et d’habituer les gens à travailler ensemble, avec le patient au cœur du dispositif.
« NOUS SOMMES FAVORABLES A L’OUVERTURE DES STAGES SUR TOUS LES TERRAINS MEDICAUX »
Marie Mizzi, ex-vice-présidente de l’Anemf, chargée de la démographie médicale, aujourd’hui en 2e année du deuxième cycle des études médicales à Bordeaux, a été l’un des membres les plus actifs de la commission jeunes médecins. Elle reconnaît que la formation initiale doit évoluer mais ne rêve pas de faire table rase...
Considérez-vous nécessaire de changer le mode de sélection à l’entrée des études médicales ?
Le système actuel n’est pas parfait mais il apparaît comme la solution la moins mauvaise. Car la question est de savoir si les critères humains sont objectivables ! Un professeur peut-il vraiment dire qu’un élève ou un étudiant aura plus de qualités humaines qu’un autre et sera meilleur médecin dans une dizaine d’années ? C’est bien de vouloir focaliser sur les qualités humaines, c’est un aspect important de la pratique médicale... mais on voit bien les dérives que cela pourrait engendrer.
On reproche à la formation initiale de ne pas assez mettre l’accent sur cet aspect humain...
En 1er et 2e cycle, la masse des connaissances à acquérir pour devenir médecin est énorme. Y adjoindre un enseignement supplémentaire paraît difficile. En revanche, on peut intégrer cette nécessaire dimension humaine et éthique dans la pratique des stages. Ce serait logique, puisque ces questions apparaissent lorsqu’on est en contact des patients, au lit du malade. Certaines facultés ont d’ailleurs pris l’initiative de créer des groupes de parole de type Balint. Des groupes de réflexion sont organisés avec des professeurs volontaires, autour de cas concrets. Cela semble une bonne approche.
Au chapitre des stages, quelles évolutions souhaitez-vous ?
Il est important de connaître autre chose que la médecine hospitalière. Nous sommes donc nombreux à être favorables - c’est en tout cas la position de l’Anemf - à l’ouverture des stages sur tous les autres terrains médicaux. Mais nous n’avons actuellement, en tant qu’externes, qu’un trimestre chez le praticien... et ce stage n’est pas encore ancré dans les habitudes. À Bordeaux, on commence à avoir quelques stages en périphérie, mais ils ne sont pas accessibles aux étudiants qui n’ont pas de moyen de transport, par exemple.
On parle des étudiants « sac à dos » ou « escargot »...
Ces expressions, jusqu’ici réservées aux internes, pourraient fort bien être élargies aux externes. Elles renvoient au financement. Quand les internes sortent du cadre classique de formation pour aller faire des stages en dehors du CHU, le financement qui leur était attribué ne les suit pas ; il reste au CHU. D’où l’idée de changer ce principe et d’allouer un budget à l’interne, pour lui permettre d’être rémunéré quel que soit le lieu où il fait son stage, y compris en médecine de ville - pourvu que celui-ci soit formateur.
Comment inciter les futurs médecins à aller vers les disciplines et les régions désertées ?
Là encore, essentiellement par des stages plus ouverts. En sortant de l’hôpital, les étudiants pourront découvrir des pratiques qu’ils ne connaissent pas. Je pense bien sûr à la médecine générale, mais plus largement à la médecine libérale et à la pratique dans des secteurs sous-médicalisés. Les stages doivent être l’occasion de voir des médecins qui exercent dans ces zones et qui y travaillent bien. Cela dit, il faudrait aussi ouvrir les stages sur la santé publique, la médecine scolaire, la médecine du travail, la recherche. Pendant les études, on ne nous en parle pas et cela ne nous incite pas à nous diriger vers ces secteurs. Au-delà de la découverte, le fait de voir se multiplier les stages ne reflète-t-il pas le souhait d’être mieux préparé à exercer, notamment en médecine libérale ? Bien sûr. Les expériences actuelles, pour les internes, d’un deuxième stage chez le praticien visent justement à permettre au futur médecin de se sentir mieux armé, de travailler sur un projet professionnel plus précis... En médecine libérale, on sait qu’on aura beaucoup de responsabilités sur les épaules et qu’on va être seul, même si on exerce dans une structure de groupe. C’est stressant, alors qu’à l’hôpital, même si on a de plus en plus de responsabilités, on travaille toujours dans une équipe, avec un médecin plus expérimenté pour nous aider.
Pour aider les étudiants, faudrait-il un guichet unique, comme l’indique le rapport de la commission jeunes médecins ?
Il faudrait en tout cas que les étudiants puissent s’adresser à un site Internet - ou à un « guichet » moins virtuel - où ils trouveraient toutes les informations nécessaires à la réflexion sur leur futur. Par exemple, une installation en libéral, c’est relativement complexe. Il serait bon de trouver en un seul lieu tout ce qu’elle implique et comporte, avec une cartographie par région des secteurs où on a besoin de médecins, etc. De même, ils pourraient y trouver toutes les aides à l’installation. Ce serait d’autant plus précieux que des départements comme l’Allier, la Saône-et-Loire, la Marne proposent désormais des contrats aux internes (et peut-être bientôt aux externes) pour financer une partie des études, en échange d’un engagement à venir exercer un certain nombre d’années dans une zone sous-médicalisée.
« NOUS N’AVONS PAS A AVOIR HONTE DE SOUHAITER UNE BONNE QUALITE DE VIE ! »
Ex-secrétaire général de l’Isnar-IMG, Paul Frappé a participé aux travaux de la commission. À 28 ans, interne en deuxième année de médecine générale à Saint-Étienne, il est intéressé par les questions sur l’installation.
Que pensez-vous d’une éventuelle contrainte dans la liberté d’installation ?
La solution paraît attrayante à première vue. En réalité, elle atteint vite ses limites en termes d’efficacité, comme cela était d’ailleurs fort bien indiqué dans le rapport de la commission jeunes médecins ou dans celui de l’ONDPS : dans les pays où des mesures coercitives ont été mises en place, elles n’ont pas donné de bons résultats. La Belgique, l’Allemagne, le Québec en ont fait l’amère expérience. Sur le terrain, de telles mesures peuvent même avoir des conséquences négatives. On a l’exemple de femmes médecins qui, envoyées d’office dans des zones désertifiées, ont préféré tout arrêter pour pouvoir continuer à élever leurs enfants.
Les mesures incitatives ne semblent pas beaucoup plus efficaces...
Comment peut-on dire cela ? Des mesures incitatives ont été votées en France en 2005. La plupart ne sont pas effectives. Quant à celles qui le sont, elles restent encore, pour l’heure, très mal connues. Dans ces conditions, il est difficile d’avoir du recul et il serait injuste de décider qu’elles n’ont pas d’effets positifs. Mettons-les vraiment en place. Faisons-les connaître et laissons-leur le temps de produire leurs effets !
Quelles seraient, selon vous, les bonnes solutions ?
Il faut agir principalement sur trois axes. D’abord, sensibiliser les futurs médecins dès leur externat : ils doivent apprendre beaucoup plus tôt ce qu’est l’exercice libéral, notamment celui de la médecine générale. Laissons les étudiants juger par eux-mêmes, sortir des idées reçues et découvrir les nouvelles formes d’exercice (maisons médicales pluridisciplinaires, maisons de santé). Je suis convaincu qu’on peut y trouver son bonheur...
Et les incitations ?
C’est l’objet du deuxième axe. Elles sont nécessaires mais ne doivent pas être réduites à l’aspect financier. Le cœur de ces mesures est la contractualisation. En France, on commence à en avoir des exemples intéressants : des collectivités territoriales aident des étudiants à poursuivre leurs études en échange d’un engagement à venir y exercer pendant un certain temps. Mais elles ne suffisent pas et doivent être accompagnées de mesures administratives qui redonnent de l’attrait à l’exercice libéral. Il faut permettre aux médecins de sortir de leur isolement, de leurs difficultés. Certaines « facilitations » existent déjà comme le statut de collaborateur libéral, de collaborateur salarié, la mise en place de cabinets multisites, etc. Ces dispositions méritent d’être développées, voire complétées...
Les jeunes médecins insistent aussi sur la qualité de vie...
C’est le troisième axe sur lequel il est impératif d’agir. Car nous n’avons pas à avoir honte de souhaiter une bonne qualité de vie ! D’ailleurs, que les futurs ou jeunes médecins ne veuillent plus être corvéables à merci et qu’ils refusent de sacrifier leur vie personnelle et familiale, cela devrait profiter à tout le monde. Jusqu’à preuve du contraire, pour être à l’écoute des patients et bien les soigner, mieux vaut un professionnel équilibré et heureux dans son exercice...
Cette exigence ne risque-t-elle pas de se faire au détriment des besoins de la population ?
Soyons sérieux : on ne peut pas demander à des jeunes médecins d’aller s’installer là où tous les services publics ont déserté, là où leurs enfants devront faire 40 km pour aller à l’école, là où il n’y aura pas d’hôpital sur lequel ils pourront s’appuyer... et pas assez de confrères avec qui partager la charge de travail ! Et ces problématiques des zones rurales sont valables aussi pour certains quartiers défavorisés, l’insécurité en plus. J’ai l’exemple, à Saint-Étienne, de trois jeunes infirmiers très motivés qui ont ouvert un cabinet dans une zone difficile : en quelques mois, ils se sont fait dévaliser trois ou quatre fois ! Comment exercer dans ces conditions, racheter son matériel, refaire entièrement ses fichiers informatiques ? On ne peut pas demander aux professionnels de santé de se battre seuls ! Si l’on veut les ramener dans les campagnes et dans les zones urbaines peu attractives, il faut leur garantir un minimum de services et de sécurité. La politique d’aménagement du territoire doit être logique ; nous avons besoin d’une réflexion globale sur tous ces points.
N’y a-t-il pas un manque d’information en amont ?
C’est exact. Les informations sont en général difficiles à obtenir car très éparpillées. C’est pourquoi l’AFMGS (association stéphanoise des internes en médecine générale) avait organisé, en mai dernier, à Saint-Étienne, avec l’Ordre des médecins, l’Assurance maladie, des juristes, avocats, assureurs, etc. un séminaire d’aide à l’installation pour les internes. Très axée « local » et pratique, cette manifestation leur a permis d’avoir un panorama assez complet des possibilités géographiques, mais aussi des différentes formules, avantages et inconvénients, etc. Cela dit, malgré sa réussite, un tel séminaire représente un trop gros investissement financier et humain pour être organisé tous les ans...
