Magazine de l’ordre des médecins

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• Dossier Médical Personnel, Dossier Pharmaceutique, Web médecin, messageries sécurisées, sites e-santé : l’informatisation de la santé est désormais partout • Pour quels bénéfices, quels coûts et avec quels risques ? • Le point sur ce dossier avec le Dr Jacques Lucas, vice-président du Conseil national de l’Ordre, chargé de la télématique de santé.

Quelle est la position de l’Ordre des médecins vis-à-vis de l’informatisation de la santé ?
L’Ordre accompagne les projets innovants lorsqu’ils sont susceptibles de faciliter l’exercice de la médecine. Son rôle est de veiller à les inscrire dans la durée sur des bases éthiques et déontologiques solides : le service des patients, la qualité des pratiques, la coopération entre professionnels, le secret médical et l’indépendance professionnelle. Je rappelle ce qu’écrivait Marie-Anne Frison-Roche en 1999 : « Le sort du secret professionnel renvoie à des interrogations inquiètes sur l’évolution de nos sociétés. Celles-ci, après avoir proprement inventé le secret, sont aujourd’hui submergées par une technique, une technicité, une technicisation qu’elles adorent. Elles y sacrifient - en toute inconscience, car la perspicacité technique s’accompagne d’un aveuglement éthique - les libertés des individus qui auraient pu s’épanouir en son sein, mais qui perdent eux-mêmes, concomitamment, cette prétention. » Son propos est un fil conducteur d’ordre éthique dont l’Ordre s’inspire.

Où en est l’informatisation médicale ?
D’après des statistiques récentes, on estime que 80 à 85 % des cabinets libéraux sont aujourd’hui informatisés. Ce chiffre cache en fait des réalités très disparates. Nombre de cabinets sont équipés pour la télétransmission des feuilles de soins et la gestion du cabinet, mais ils ne tiennent pas tous des dossiers médicaux informatisés. Et quand ils le font, c’est bien souvent avec des logiciels disparates et non communicants. Cette observation ne vaut pas que pour les libéraux ; dans les échanges de données, l’informatisation hospitalière n’est pas plus performante que celle des cabinets libéraux. Ce qui laisse présager de sérieuses difficultés pour l’avenir : l’interopérabilité reste à construire !

L’informatique fait-elle encore peur ?
Elle n’est qu’un outil. C’est la façon de l’utiliser, les limites qu’on lui fixe, les objectifs poursuivis qui peuvent comporter des inconvénients ou des risques, pas l’outil lui-même ! Bien sûr, la gestion informa- tisée des données permet des croisements rapides qui peuvent favoriser les atteintes aux libertés individuelles. Mais nous disposons aujourd’hui de moyens puissants pour les éviter : textes législatifs, réglementaires et juridiques apportent des garanties formelles et des techniques de sécurisation. La Commission nationale de l’informatique et des libertés, créée pour veiller à la protection des libertés individuelles, est particulièrement vigilante pour tout ce qui concerne les données de santé... Par ailleurs, l’Ordre des médecins, chargé de veiller au respect du secret médical, a mis très tôt au cœur de sa réflexion éthique et déontologique la protection des données médicales personnelles informatisées et échangées via les réseaux Internet, en travaillant en étroite collaboration avec la Cnil sur tous ces points.

La principale crainte des médecins ne s’est-elle pas cristallisée sur un DMP « usine à gaz » ?
Des échanges fiables et sécurisés entre professionnels de santé sont indispensables à la coordination des soins. Les médecins ne refusent donc pas l’idée d’un « dossier patient » informatisé qui, avec l’autorisation expresse du patient, serait partagé : cela n’est pas de nature différente des échanges actuels de courriers ou de liens téléphoniques. L’informatique permet simplement de rendre ces échanges structurés et plus fluides. Le problème, c’est que le législateur, partant de ce besoin, a voulu aller plus loin et créer un instrument beaucoup plus sophistiqué : un Dossier médical personnel pour chaque « bénéficiaire de l’Assurance maladie ». À la fois outil informatisé appartenant au patient et support d’échanges d’informations entre professionnels de santé. D’où une certaine confusion dans les esprits et, pour tout dire, une cohabitation délicate entre des objectifs quelque peu contradictoires... Or, plus le projet est compliqué et ses objectifs mal cernés, plus les praticiens risquent de s’en éloigner. En fait, le DMP ne sera utilisé que s’il est simple d’emploi, très accessible, et qu’il ne consomme pas trop de temps médical. Il ne faut pas que le médecin consacre plus de temps à regarder l’ordinateur qu’à écouter et examiner son patient !

Après la décision gouvernementale de repousser de plusieurs années sa mise en place, l’avenir du DMP est-il compromis ?
Je ne le crois pas. La prise en charge d’un patient fait souvent appel à de multiples intervenants, ce qui nécessite des échanges rapides, fiables et couverts par le secret professionnel. Donc une coordination intelligente des soins, avec des outils modernes et performants de communication. L’idée d’une informatique de santé a pris son essor sur cette base pragmatique, non seulement en France, mais aussi dans tous les pays développés. Cela dit, en Grande-Bretagne, au Canada ou au Danemark, la mise en œuvre d’un tel outil a été programmée sur une dizaine d’années. En France, on voulait brûler les étapes, rendre le DMP opérationnel dans une marche forcée et totalement irréaliste. Un projet d’une telle complexité éthique, déontologique, juridique, technique, économique, demande du temps, de la réflexion, de la pédagogie et des moyens !

Ce temps de réflexion et d’expérimentation pourrait-il modifier le projet ?
Il devrait permettre de clarifier ses objectifs. Peut-être aussi de le recentrer sur son enjeu réel - la qualité de la prise en charge des patients - et non sur une hypothétique source d’économies pour l’Assurance maladie. Sur ce point, le rapport d’audit commandé par Roselyne Bachelot aux inspections générales des Finances, des Affaires sociales et du Conseil général des technologies de l’information, remis début novembre, a été net : la réduction des dépenses de santé grâce au DMP est « incertaine » et, si cela se produit, ce ne sera pas avant longtemps... En tout état de cause, avant d’aller plus loin, il est urgent de consolider d’abord ce qui peut marcher, avec l’adhésion commune des patients et des médecins.

Cette adhésion partagée ne pose-t-elle pas la question du contenu du DMP, notamment concernant le masquage par le patient de certaines données ?
Là encore, l’ambiguïté initiale du DMP, créé pour chaque « bénéficiaire de l’assurance maladie », est à l’origine de la grande perplexité des médecins face à un outil qui ne serait pas sincère. Rappelons que, dans la loi portant réforme de l’Assurance maladie, la non-présentation du DMP dans le parcours de soins pouvait être assortie de pénalisation financière lors des remboursements. On peut comprendre le mécontentement de patients qui, ne souhaitant pas exposer indistinctement à tous les médecins l’intégralité de leur parcours, auraient ainsi vu leurs soins moins bien remboursés ! Est-il illégitime qu’une mère de famille ne veuille pas que l’IVG qu’elle a eue au début de sa vie de femme soit visible, sa vie durant, à tous les médecins qu’elle consulterait ? Et on pourrait multiplier les exemples... Sur le plan de l’éthique médicale, toute personne a le droit de garder des secrets. Le secret et le droit à l’oubli, c’est ce qui permet à chaque personne de se construire dans sa liberté. Sur le plan déontologique, le colloque singulier doit être très respectueux de ce droit des personnes, surtout lorsqu’elles sont malades, et donc plus vulnérables. La plus ancienne tradition médicale et juridique a fondé ainsi le principe du secret. Ce secret couvre tout ce que le médecin a vu, entendu ou compris dans une relation professionnelle avec un malade. Il a été institué dans l’intérêt de la dignité des personnes et de leurs libertés. L’Ordre le rappelle sans cesse aux médecins, mais les malades sont bien entendu en droit de l’exiger, toujours et partout.

Est-ce à dire que le masquage sur le DMP sera incontournable ?
Ce débat est un débat fondamental dans une société démocratique et libre. Il reste ouvert, puisque les assemblées parlementaires elles-mêmes sont tiraillées par des opinions contradictoires : dans le dernier PLFSS, le Sénat supprime le masquage et, quelques jours plus tard, la commission mixte paritaire Assemblée et Sénat le rétablit, en renvoyant à un décret les conditions de son autorisation ! Cela revient à dire qu’avant de remettre le DMP en chantier, il faudrait en définir plus clairement les objectifs, le contenu et les limites, sans chercher l’exhaustivité. Essayons d’abord de mettre en place des outils professionnels partagés dans la coordination des soins, pour des pathologies définies, avec la coopération active et confiante des patients, et cette question ne se posera plus de la même manière. Ensuite, il y a toute une pédagogie à développer : les pouvoirs publics, les organismes de protection sociale, l’Ordre professionnel, les médecins et les associations d’usagers et de patients ont à faire comprendre au public que le masquage doit être mûrement réfléchi, car il entraîne une responsabilité très forte du patient. Le médecin ne saurait en effet être tenu pour responsable d’une imperfection dans la prise en charge d’un patient qui lui aurait volontairement masqué des informations.

Doit-on axer les efforts sur les messageries sécurisées entre professionnels de santé ?
Les solutions très pragmatiques sont en effet à privilégier. Les échanges d’informations médicales se font encore le plus souvent par courrier, fax, téléphone, voire par mail, dans des conditions de confidentialité et de sécurité qui ne sont pas toujours assurées. Les messageries sécurisées, encore peu utilisées, sont pourtant des outils de communication simples, qui présentent de nombreux avantages par rapport aux outils traditionnels. Ils améliorent la qualité des échanges, tant au niveau de la sécurité que de la rapidité, de la traçabilité, et à moindre coût. À terme, ces systèmes devraient permettre une dématérialisation de tous les documents papier - du moins pour les professionnels de santé qui le souhaitent - et ceci, dans le respect total de la confidentialité des données, garantie par le cryptage, l’authentification des émetteurs et des destinataires. Et à condition, bien entendu, que le patient ait donné son assentiment, puisqu’il s’agit de données médicales personnelles. Ces messageries entre professionnels pourraient ainsi constituer une phase logique d’initialisation et d’alimentation d’un réceptacle qui serait la possible ossature du dossier informatisé sécurisé du patient.

C’est une tout autre chose ! Désormais baptisé « Historique des remboursements », ce dispositif a reçu le feu vert de la Cnil pour sa généralisation en juillet 2007. Il se met en place progressivement. La base de données, organisée par le décret du 9 février 2006 et gérée par la Cnamts, permet aux médecins d’avoir accès, s’ils le souhaitent, à l’historique des remboursements des patients au cours des douze derniers mois (identification des actes, des produits ou prestations, ainsi que le niveau de prise en charge par l’Assurance maladie). Seuls les médecins conventionnés ou exerçant dans un établissement de santé y ont accès, et cela uniquement à l’occasion de la délivrance de soins. En sont exclus les médecins du travail, des compagnies d’assurance et les experts, comme d’ailleurs pour le DMP.

Ne soulève-t-il pas des questions sur la confidentialité et la sécurité des données ?
L’Ordre des médecins a très tôt mis l’accent sur le fait qu’il est possible d’identifier une pathologie en consultant le codage des actes effectués et des prescriptions remboursées. Or, des personnels administratifs de la Cnamts ont accès au Web médecin. Nous avons aussi émis des objections en raison de la non-traçabilité des accès : chaque patient a le droit de savoir qui a consulté les données le concernant et à quel moment, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui dans le dispositif. Nos inquiétudes sont d’autant plus légitimes que des intrusions dans les systèmes informatiques de l’Assurance maladie ont été révélées. En tout cas, la vigilance s’impose : il ne faudrait pas que tous ces systèmes d’information de santé qui se développent en parallèle, mais obéissent à des régimes juridiques distincts, finissent, par le biais de croisements, par rompre la confidentialité des informations.

Le Dossier pharmaceutique (DP) est-il un concurrent ou un allié ?
Comme un allié, ou en tout cas un complément, en tant que volet médicament du DMP. Bien qu’encore expérimental, le DP apparaît comme un outil permettant de progresser dans la coordination des soins, puisqu’il collecte l’ensemble des médicaments délivrés, fussent-ils non remboursés. Le DMP étant aujourd’hui au point mort, le Conseil national de l’Ordre des médecins avait demandé aux parlementaires, dès le 23 octobre dernier, au cours de l’examen du PLFSS 2008, de prévoir des dispositions législatives pour que les médecins puissent avoir accès au DP, notamment en situation d’urgence ou devant un patient inconscient. Nous demandions également que celui-ci offre « la même sécurité au regard des libertés individuelles et de l’usage des outils informatiques » que le DMP et les autres dossiers contenant des données personnelles de santé. Pour cela, nous proposions que l’accès au DP soit soumis à la même règle qu’eux, et nécessite l’utilisation de l’identifiant de santé (NIS), recommandé par la Cnil.

Les parlementaires n’ont pas suivi l’argumentation ordinale...
Peut-être n’avons-nous pas su bien exposer notre point de vue, dans la rapidité de la confection de la loi. Pour l’Ordre des médecins, la question est de savoir ce qui peut être utile et bénéfique pour les malades. L’Ordre des pharmaciens a expliqué que le DP « est conçu et organisé non comme un dossier patient, mais comme un outil professionnel destiné à sécuriser la dispensation des médicaments à l’officine ». C’est une excellente chose. Le Cnop indique par ailleurs que le DP pourra alimenter ultérieurement le volet médicament du DMP. C’est ce que la loi stipule. Le problème, c’est qu’on ne sait pas quand le DMP sera opérationnel ! En attendant, il nous semble que le DP pourrait être immédiatement utile au suivi qualitatif des patients et à une certaine coordination des soins. Et puisqu’il est destiné à alimenter le DMP, l’Ordre des médecins estimait - c’est ce qu’il a plaidé devant les parlementaires - qu’il devrait pouvoir être consultable par les prescripteurs. Ne doit-on pas garantir aux médecins l’accès à tout ce qui assure la sécurité des patients, la qualité et l’économie des soins ? Cela n’a rien d’antagoniste avec les préoccupations du Cnop. Nous avons les mêmes, mais nous nous plaçons au stade de la sécurité lors de la prescription des médicaments, au cabinet du médecin, avant leur délivrance à l’officine. C’est une double sécurité. Sans oublier les situations d’urgence ou celle, par exemple, d’un patient désorienté ne connaissant plus les médicaments qui lui ont été délivrés.

Les médecins ne risquent-ils pas de se perdre dans tous ces systèmes d’information ?
Il est vrai que devant le foisonnement des projets d’informatisation de santé, les médecins peuvent parfois, à juste titre, avoir le vertige. Se sentir aussi découragés que s’ils se trouvaient au pied de la tour de Babel... et se replier dans l’attentisme ! Le rapport d’audit déjà mentionné, qui a pointé ce risque, préconise l’instauration d’une « véritable gouvernance des systèmes d’information de santé ». Pour restaurer la confiance des acteurs, il recommande de « se concentrer sur des objectifs réalistes, concrets et partagés ». Une conclusion que l’Ordre des médecins partage... mais qu’il s’agit désormais de traduire en actes. L’Ordre des médecins a l’ambition de continuer à y apporter son concours.

Dossier : Arlette Chabrol

Tribune libre

« La Cnil est attentive aux besoins des médecins prescripteurs. »
Alex Türk, président de la Commission nationale de l’informatique et des libertés

Les données de santé, du fait qu’elles relèvent de l’intimité de la vie privée, ne sont pas des données personnelles comme les autres et appellent une protection renforcée. C’est encore plus vrai à l’heure où le partage des données de santé entre un nombre croissant d’acteurs du système de soins est reconnu par tous comme la garantie d’une meilleure prise en charge des patients et le moyen de lutter contre la dérive des dépenses.

En sa qualité d’autorité de protection des données personnelles, la Cnil a été associée dès le départ à la mise en place de dossiers médicaux partagés sur Internet. Elle a accompagné toutes les phases de définition et de réalisation du Dossier médical personnel (DMP), et devrait prochainement se prononcer sur l’extension de l’expérimentation du Dossier pharmaceutique (DP) qu’elle a autorisée en mai dernier. Elle a également autorisé la généralisation du « Web médecin » après en avoir validé les déploiements successifs. Pour mener à bien ces projets, la Commission a rappelé la nécessité de définir un cadre juridique stable, de prévoir des mesures de sécurité effectives et efficaces et de construire ces projets avec les professionnels de santé. À cet égard, les conclusions du rapport de la mission d’audit du projet DMP ont pointé les questions posées par le projet et ses imperfections, confirmant en grande partie les positions de la Cnil.

Un identifiant national de santé distinct du NIR
Ainsi, outre le décret DMP qui aura vocation à déterminer le contenu et les conditions d’ouverture et d’utilisation du DMP, la Commission devra se prononcer sur le projet de décret relatif à l’identifiant national de santé et sur le projet de décret relatif au Dossier pharmaceutique. Le législateur a prévu la création d’un identifiant national de santé des patients, utilisable dans l’ensemble du système de soins, notamment pour l’ouverture ou la tenue du DMP. Sur ce sujet, la Cnil a fait connaître sa position, préconisant le recours à un identifiant distinct du NIR, mais permettant de bénéficier du processus de certification de cet identifiant. Le principe d’un identifiant qui ne serait pas le NIR semble aujourd’hui acquis, mais notre Commission est dans l’attente de précisions sur le dispositif de création de l’identifiant national de santé et sur les modalités de sa mise en place.

Des solutions de sécurité de haut niveau
Les contrôles effectués par la Cnil sur les applications informatiques mises en place pour les expérimentations du DMP ont, de façon aiguë, rappelé la nécessité de garantir la sécurité des données de santé à caractère personnel (authentification forte du professionnel de santé, traçabilité des accès, cryptage des bases et des données). Les textes ne font plus défaut désormais. Le décret « confidentialité » du 15 mai 2007 a concrétisé les recommandations de la Commission, dans la mesure où il impose l’utilisation de la carte CPS comme procédé d’identification et d’authentification pour toute transmission ou accès aux données de santé, y compris au sein d’une même structure. Mais la généralisation de la CPS n’est pas effective à ce jour, à l’hôpital en particulier. Plus largement, la modernisation des systèmes d’information des professionnels de santé est un préalable à la poursuite de ces projets.

Informer les patients, impliquer les professionnels

Le développement concomitant de projets qui poursuivent des finalités pour partie communes, mais obéissant à des régimes juridiques distincts, pose des problèmes d’articulation et de lisibilité pour le grand public. Il est important que l’information donnée au patient soit suffisamment claire et explicite pour lui permettre de participer activement à ces dispositifs et d’exercer pleinement ses droits. Il faut également prendre en compte les besoins des professionnels de santé. La Cnil, qui poursuit de longue date une collaboration constructive avec l’Ordre, se montre attentive aux besoins exprimés par les médecins prescripteurs d’avoir accès au Dossier pharmaceutique.

Point de vue extérieur

« L’interopérabilité des systèmes doit être générale »_ Marius Fieschi, professeur de santé publique (hôpitaux de la Timone-Marseille)

En 2003, Marius Fieschi, professeur de santé publique (hôpitaux de la Timone-Marseille), avait regretté l’hétérogénéité des techniques informatiques et la diversité des objectifs aboutissant à des contradictions. Cinq ans plus tard, son regard reste critique._

Quel est votre jugement sur les systèmes d’information ?
La situation s’est améliorée, mais le retard est tel que les progrès paraissent insuffisants. L’approche même du problème doit être améliorée : l’hétérogénéité légitime des objectifs des différents systèmes d’information ne doit pas conduire à une hétérogénité des outils, des référentiels et des méthodes. Il faut donc intensifier la recherche de la standardisation et l’évolutivité des systèmes permettant le partage des informations. On a sous-estimé le temps nécessaire à l’élaboration de ce type de projet.

Allonger le temps de réflexion n’est donc pas forcément négatif ?
La nécessité d’avoir rapidement des résultats est une mauvaise justification. Elle conduit à une analyse partielle et à des difficultés allant à l’encontre des objectifs annoncés. Les maîtrises d’ouvrage - pour le dossier cancer, le dossier pharmaceutique, les réseaux de soins, les systèmes d’information hospitaliers, etc. - doivent prendre conscience de la nécessité d’intégrer davantage leurs projets dans un canevas commun. Un système d’information se conçoit en cohérence avec les organisations et les processus de prise en charge. On ne peut pas concevoir un système centré sur le patient comme la somme d’une multitude de systèmes développés, chacun avec son propre cahier des charges, indépendant du système voisin ! Il faut aller plus loin dans une approche concertée, complémentaire et organisée.

Quel doit être le rôle de l’État, notamment dans la mise en œuvre des systèmes d’information hospitaliers ?
Le projet national de dossier informatisé a permis une prise de conscience sur la nécessité d’une stratégie globale et d’une informatisation cohérente, fiabilisée, financièrement acceptable. Mais cela demande encore à être explicité, en dehors de toute pression. C’est particulièrement vrai pour les systèmes d’information hospitaliers, gros détenteurs d’informations. À l’heure actuelle, le pourcentage des hôpitaux capables d’alimenter un dossier commun - je ne parle même pas du DMP - ou d’interopérer avec les autres établissements de leur bassin de population est encore très faible. Ce déficit doit être identifié comme un critère de non-qualité et appeler une réponse de la part des pouvoirs publics et de la HAS. Il faut mettre en place une politique énergique permettant une évolution décisive des systèmes, à l’instar de ce qui a été fait pour la T2A ou les pôles d’activités : le gouvernement s’est donné les moyens de conduire ces réformes.

Le bon niveau d’interopérabilité est-il régional ?
Les critères administratifs n’ont pas de sens ici. Il faut plutôt penser bassin de population. Mais n’oublions pas que les patients se déplacent de plus en plus ; ils sont soignés dans des centres de référence, des centres de compétences. L’interopérabilité doit donc être générale. Il faut s’appuyer sur des standards valables dans toute la France et, plus largement, des standards internationaux.

La politique française en la matière souffre-t-elle de l’absence d’une vision globale ?
On a besoin d’un cahier des charges minimum qui donnerait un cadre général dans lequel tout sous- système d’information, quel que soit son promoteur, devrait s’inscrire. Une politique inscrite dans la durée, basée sur l’élaboration d’un modèle cohérent et évolutif. Or, cette vision n’est explicitée ni par les pouvoirs publics ni par l’Assurance maladie, pourtant légitimes pour définir et impulser une politique qu’ils financent. Face à ce déficit, comment reprocher aux promoteurs de systèmes d’information de chercher des solutions centrées sur leurs objectifs propres, indépendamment de tout contexte ? Si rien ne change, on évoluera vers une multiplication des systèmes. La complexité et le coût ne feront que croître, tandis que la cohérence globale diminuera, au détriment de la valeur ajoutée pour le patient et du retour sur investissement pour le professionnel de santé... J’espère que les nouvelles gouvernances du projet DMP et de la Mission pour l’informatisation du système de santé tireront les bons enseignements des actions menées ces cinq dernières années, et impulseront une action énergique et déterminée dans ce sens.