Magazine de l’ordre des médecins

pratique 2008 02

1/Honoraires médicaux
L’article 36 subordonne l’entrée en vigueur des revalorisations tarifaires acquises par voie conventionnelle à un délai de six mois à compter de leur approbation ministérielle. L’entrée en vigueur peut être encore retardée si le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie estime qu’il existe un risque sérieux de dépassement de l’Ondam lié en tout ou partie à l’évolution de l’enveloppe des dépenses de soins de ville.

2/Mise sous entente préalable
L’article 37 étend pour les médecins conventionnés les hypothèses dans lesquelles leurs prescriptions de transport peuvent faire l’objet d’une mise sous entente préalable. Il élargit, par ailleurs, le mécanisme de l’entente préalable aux praticiens qui réalisent des actes ou prescrivent des actes, produits ou prestations d’une manière significativement supérieure à la moyenne régionale. Cet élargissement fait difficulté dès lors que la mise sous entente préalable concernera, de facto, la quasi-totalité de l’activité médicale, et non pas une partie de cette activité comme par le passé (IJ, prescriptions de transport). La mise en œuvre de la décision de la caisse aura donc des effets proches de ceux d’un déconventionnement, sans pour autant que le médecin ait bénéficié des mêmes garanties. En outre, le libellé même de l’article fait difficulté dès lors qu’il englobe l’activité de consultation. Un médecin devrait-il demander un accord préalable pour accepter un rendez-vous ?

3/Information honoraires
L’article 39 prévoit la nécessité d’une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé, dès lors que les honoraires envisagés dépassent un seuil fixé par arrêté du ministre de la Santé. Si le professionnel prescrit un acte réalisé lors d’une consultation ultérieure, l’information écrite devra être systématique quel que soit le montant du dépassement. L’inobservation de ces obligations peut faire l’objet de pénalités financières de la part du directeur de l’organisme d’assurance maladie. Si l’action de l’Ordre a permis d’éviter les aspects les plus caricaturaux de ces mesures (caractère systématique, au 1er euro de dépassement, de l’information écrite, caractère indu d’une demande de paiement d’honoraires si le praticien n’est pas en mesure de prouver l’information écrite), le Conseil national estime cependant que l’alourdissement des démarches administratives ne constitue pas une solution adaptée à un problème essentiellement déontologique pour lequel ni les DDCCRF, ni les organismes d’assurance maladie n’ont apporté à l’Ordre d’éléments d’information lui permettant de remplir sa mission.

4/Conventionnement individuel
L’article 43 prévoit que les caisses peuvent proposer aux médecins conventionnés d’adhérer à un contrat qui comporterait des engagements individualisés en matière de prescription, de participation à des actions de dépistage et de prévention, d’actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence des soins, le contrôle médical ainsi que toute action d’amélioration des pratiques de la formation et de l’information des professionnels. Le dispositif en cause appelle plusieurs observations. Tout d’abord, les engagements individuels pris par les médecins doivent être conformes à leurs obligations déontologiques, en particulier à leur devoir d’indépendance professionnelle. Il n’est pas non plus concevable, sur le plan déontologique, que des contreparties financières soient accordées en échange de volumes de prescription sans considération du profil des patients pris en charge, ni que l’Assurance maladie crée une obligation de « résultat » pour les praticiens. En revanche, le contrat aurait pu comporter, comme nous le suggérions, des engagements relatifs aux bonnes pratiques de prescriptions définies par la Haute Autorité de santé, dont le service médical pourrait contrôler la mise en œuvre. Il est également mentionné que ce contrat peut comprendre les engagements en matière de participation à la permanence des soins. Une telle disposition s’inscrit en totale contradiction avec le souhait exprimé que l’organisation de la permanence des soins sorte du champ conventionnel. Une telle mention ne peut qu’accroître la confusion actuelle.

5/Modes de rémunération
L’article 44 prévoit que des expérimentations pourront être menées sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé. Les assureurs complémentaires pourront être associés à ces expérimentations qui prennent la forme de conventions conclues avec les missions régionales de santé.

6/Permanence des soins
L’article 44 prévoit que les missions régionales de santé pourront déroger, à titre expérimental, aux dispositions tarifaires conventionnelles et fixer elles-mêmes le montant et les modalités de rémunération des médecins assurant la permanence des soins. Elles financeront également des actions et des structures concourant à l’amélioration de la permanence des soins, en particulier les maisons médicales de garde, les centres de santé, des établissements de santé. À cette fin, les missions régionales de santé se voient déléguer par le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins les crédits nécessaires. Le Conseil national veillera à ce que les conseils régionaux et départementaux de l’Ordre soient associés à ces expérimentations.

7/Non-utilisation de la carte CPS
L’article 45 de la loi fait obligation aux partenaires conventionnels de fixer (dans le délai d’un an) le montant de la contribution forfaitaire que les praticiens qui n’utilisent pas la carte CPS pour la télétransmission des feuilles de soins électroniques devront acquitter. On ne peut, une nouvelle fois, que regretter le caractère répressif de la mesure envisagée ainsi que son inadéquation aux réalités professionnelles.

8/Répartition des médecins

L’article 46 prévoit que les missions régionales déterminent des zones de recours aux soins ambulatoires en fonction de critères démographiques, géographiques, d’activité économique et d’existence d’infrastructures de transport. Les conseils régionaux de l’Ordre des médecins devront être associés à ce processus. 9/Salariat médicalL’article 48 fait sauter le principal verrou au salariat d’un médecin par un autre en permettant la prise en charge par l’Assurance maladie des actes effectués par le médecin salarié d’un de ses confrères.

10/Franchise
L’article 52 instaure une nouvelle franchise laissée à la charge de l’assuré pour les médicaments délivrés, les actes effectués auprès d’un auxiliaire médical et les transports sanitaires utilisés (cf. éditorial de janvier 2008).

11/Médicaments
Lorsqu’un traitement est prescrit pour au moins trois mois, y compris au moyen du renouvellement multiple d’un traitement mensuel et qu’un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné ou pour sa forme générique, le pharmacien doit délivrer ledit conditionnement.

12/CMU
La loi prévoit que les dispositions relatives à l’exonération du ticket modérateur comme à la dispense d’avance de frais ne sont pas applicables aux bénéficiaires de la CMU complémentaire n’ayant pas désigné de médecin traitant.

13/Le DMP
Le Dossier Médical Personnel fait l’objet de nouvelles modifications législatives (article 55), en particulier avec la possibilité pour le professionnel de santé d’avoir connaissance de l’existence d’un masquage effectué par le patient. Cette disposition sera précisée par un décret en Conseil d’État. Ces mesures posent des difficultés déontologiques majeures, et le Conseil national a déjà été amené à prendre position à leur sujet.

14/IVG médicamenteuses
L’article 71 permet aux centres de planification familiale et d’éducation familiale la pratique d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse.

15/santé publique

L’article 72 offre la possibilité d’un dépistage des hépatites virales et d’une vaccination contre ce risque de façon gratuite et anonyme lorsqu’ils sont effectués dans un centre de soins, d’accompagnement, de prévention et d’addictologie.

16/Contrôle des arrêts de travail
L’article 103 prévoit qu’à titre expérimental, les caisses de sécurité sociale peuvent mettre en place une nouvelle procédure de contrôle des arrêts de travail permettant au service médical de demander à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières sur la seule base des conclusions d’un contrôle médical patronal. Si certains garde-fous ont été fixés, comme la possibilité pour l’assuré de saisir le contrôle médical en cas de suspension de versement, cette disposition laisse perplexe compte tenu des dérives de certaines sociétés qui se sont spécialisées dans la réalisation des contre-visites patronales. On peut également s’interroger, au plan déontologique, sur la faculté pour le médecin-conseil de l’Assurance maladie de demander à la caisse la suspension du versement des IJ sur la seule base des informations apportées par le médecin contrôleur patronal, sans examen de l’assuré, ni même de son dossier. Il apparaît enfin anormal que lorsqu’un nouvel arrêt de travail est prescrit à la suite d’une décision de suspension des IJ, il ne produise pas effet, dans l’attente de l’avis du service médical. Cette disposition jette une suspicion inacceptable sur la justification médicale de l’arrêt de travail prescrit et remet en cause la validité d’une prescription, alors même qu’elle n’a pas fait l’objet d’un contrôle médical.

Francisco Jornet, conseiller juridique

Questions/réponses sur la spécialité de médecine générale

De nombreux médecins s’interrogent sur la qualification de spécialiste en médecine générale. Quels sont les critères requis ? Qui peut y prétendre ? Les réponses du Dr Xavier Deau, président de la section Formation et compétences médicales, et du Dr Robert Nicodème, vice-président de cette section.

Tout médecin généraliste peut-il prétendre à la qualification de spécialiste en médecine générale ?
Non, cette qualification de l’exercice « de la médecine générale » correspond à des critères d’exercice bien précis. Ceux-ci ne sont pas opposables car ils ne sont pas légalement obligatoires, mais ils sont indispensables pour apprécier la réalité de l’exercice de la médecine générale. Ils sont laissés à l’appréciation des commissions de qualification départementales, créées à cet effet par l’arrêté du 19 avril 2007. Parmi ces critères figurent notamment la participation à la permanence des soins, à des actions de formation médicale continue, l’adhésion à un processus d’évaluation des pratiques professionnelles, le nombre de patients ayant désigné ce médecin comme médecin traitant, l’implication du médecin dans un réseau de soins en médecine générale ou dans des groupes de soins pour des populations spécifiques (gériatrie, pédiatrie, toxicomanie, nutrition, etc.)... Seuls les médecins généralistes en exercice sont concernés par cette procédure.

Quelle démarche dois-je effectuer pour demander cette qualification ?
La procédure de qualification relève de la compétence du Conseil national de l’Ordre qui gère les commissions de qualification. Des commissions départementales de qualification en médecine générale ont été créées pour traiter rapidement et simplement les demandes. Elles sont composées d’au moins 5 membres titulaires, choisis parmi les conseillers départementaux de l’Ordre. Elles donnent un avis au conseil départemental au vu des critères édictés par le Conseil national. En cas d’avis défavorable, une procédure d’appel est prévue auprès du Conseil national (arrêté du 6 avril 2007, publié au JO du 18 avril). Ce dispositif est prévu jusqu’au 1er octobre 2010.

Je suis médecin de sécurité sociale, médecin scolaire, médecin du travail... puis-je prétendre à cette spécialité ?
Non, ces médecins ne remplissent pas les critères d’exercice requis. En revanche, devant une décision négative du conseil départemental, ils peuvent faire appel de cette décision auprès du Conseil national et passer devant la commission d’appel en médecine générale. Cette dernière appréciera essentiellement les compétences du médecin en vue de l’obtention de sa spécialité en médecine générale.

Je suis médecin à exercice particulier (acupuncture, homéopathie, ostéopathie), puis-je prétendre à cette spécialité ?
Ces trois spécificités d’exercice sont avant tout des orientations thérapeutiques qui ne peuvent se décoder de l’exercice habituel de la médecine générale et de ses critères d’appréciation. Ces médecins peuvent donc prétendre à la spécialité de médecine générale, s’ils en respectent les critères d’exercice.

Pourquoi était-il nécessaire d’instaurer une spécialité en médecine générale ?
C’est la directive européenne 2005-36 et le DES de médecine générale qui ont instauré la spécialité de médecine générale. Il est apparu discriminant de faire cohabiter sur un même territoire les nouveaux spécialistes en médecine générale et les anciens généralistes exerçant depuis plusieurs années. Plus de 50 000 médecins généralistes pouvant prétendre à cette juste reconnaissance, seule la création de commissions de qualification départementales en médecine générale pouvait résorber rapidement et apprécier l’exercice de ces nombreux médecins.

J’ai obtenu la spécialité de médecine générale, puis-je prétendre au CS ?
Le Conseil national s’est exprimé en signifiant qu’il n’y avait aucun obstacle d’ordre déontologique à ce que le CS des médecins généralistes soit valorisé au même titre que le CS des médecins spécialistes. Mais il s’agit là avant tout d’un problème conventionnel, qui relève des négociations passées entre les syndicats médicaux et l’Assurance maladie.